探寻未来养老服务发展的可行路径

与前几年相比，中国养老服务事业的改革与发展成就是显著的。主要有以下几个方面：

民政统计数据显示，2010年提供住宿的社会服务机构有3.88万家、床位数320.8万张，每千名老人床位数17.8张；到2015年9月，上述指标数量扩张的幅度较大，分别达到4.67万家、654.9万张、32.3张。从中央到地方用于养老机构、设施建设的财政投入持续增加，公办养老机构、各类养老服务设施数量大增。同时，在养老服务机构建设中，社会资本渐趋活跃，目前社会办养老机构达到了1.37万家，对机构增长的贡献不断增大。

2013年《老年人权益保障法》的修订将长期以来对养老服务发展中形成的共识和实践探索上升到了法律，使得这部法律成为养老服务发展的重要制度基础。与此同时，各级政府和相关职能部门推出了一系列务实政策和改革举措。既涉及养老机构的设立、公办养老机构的改革，也涉及养老服务业综合改革与发展以及鼓励和引导社会参与等各个方面。这五年养老服务政策出台的密度之大、措施之实可谓前所未有。

厘清政府、市场、社会和家庭的责任关系是养老服务发展的基本前提。经过多年的探索，我们已经意识到，政府在养老服务发展中肩负责任，是因为政府是公共权力的代表，市场则是现阶段实现社会资源高效配置的核心机制，而社会和家庭显然不能置身事外。

因此由谁来提供、提供哪些养老服务绝对不能“一刀切”。养老服务说到底是由政府、市场、社会和家庭共同参与的一项事业。与21世纪头五年“养老服务社会化”的理念相比，“十二五”时期对于各方责任的认识显然有了质的飞跃，政府清晰地认识到自己的责任边界，形成了较为明确的各方责任架构。

与上个五年相比，目前社会资本普遍看好养老服务领域的高额回报，社会资本在养老服务领域中的投资不断增加，老年消费市场已经基本形成，同时以养老地产为龙头、以老年产品和老年服务为主线的养老投资结构愈趋明显。

早在“十一五”时期，基于中国的传统文化，主张养老要立足于居家的观点就一直占据主流话语地位，但在家庭的保障功能不断降低，老龄化率在加速提高的形势下，仅靠居家还远远不够。“十二五”时期养老服务发展的一项突出成就，就是进一步拓展了居家养老的内涵，提出建立“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系的目标。

这一体系的完整表述被写入了新修订的《老年人权益保障法》，并以国务院文件（国发〔2013〕35号）形式列为养老服务2020年的发展目标。以此纲要为指导，养老服务当前需要发展的重点领域以及与此相适应的政策措施变得更加明确和有针对性，制约养老服务发展的融资、用地等“冰山”随着政策的升温也在加速解冻。总的来看，经过“十二五”接续探索，中国养老服务事业发展的目标定位更为明确、政策导向更加清晰、服务体系不断完善，从而使中国应对未来深度老龄化下的养老服务问题筑牢了基础。

中国老龄化问题从引起全社会关注，并从认识转到政策性应对，这一过程还相对较短，尽管“十二五”养老服务的发展又向前迈进了一大步，然而在政策和实务中仍然存在一些偏误和问题，需要引起重视。

按照国际标准，中国从1999年步入人口老龄化社会，人口老龄化引发了整个中国社会思潮的变化，其中患上老龄“恐惧症”的大有人在。理性分析，虽然人口老龄化的到来确实对中国经济和社会的方方面面产生着深远影响，但同时也表明，社会的发展使人的健康状况持续改善、人的寿命得以延长，从而人力资本的贡献周期也得到了延长，这符合自然规律。

从需求看，中国2亿多老年人并不是都需要养老服务。养老服务的核心内涵应当是专门为老年人提供服务，其外延包括生活性照料、护理、精神性慰藉等，而所谓保洁、助餐等服务还谈不上是真正的养老服务。

低龄老年人和身体健康的老年人基本不需要由专业机构提供介护和照料性养老服务。而真正刚性需求人群是那些高龄、失能失智的老年人，根据现有基数这些老年人总量不超过4000万人。我们在发展养老服务时，往往混淆了有效需求和潜在需求，导致夸大了对养老服务的需求。这无疑跟时下过于悲观的人口老龄化论调有着莫大关系。

近年来，有关鼓励社会资本投资养老服务的政策导向性异常鲜明，比如优先保障用地供应、税费优惠、财政补贴供方等。这些政策属于供给侧政策，指向性非常明确，就是要通过给潜在供给者画“一张饼”来引导养老服务的市场供给。但是公共政策的有效性往往并不取决于决策者的良好意愿。现实表明，社会对供给侧政策的敏感性没有预期得高，政策性利好没有得到有效回应。

现在看来，一方面是政策红利还不足以产生足够的利益刺激，另一方面，应该与中国现阶段上养老服务的有效需求还大为不足有关，换言之，中国还没有形成一个具有规模的养老服务市场。一种市场的形成，一般先有需求，在需求的拉动下才会产生供给，需求和供给在价格机制的作用下，在趋向均衡的过程中实现市场的资源配置。而养老服务作为以“服务”为产品的市场，显然还处在发育过程中。一方面，潜在买方的支付能力有限，另一方面不得不买的刚性服务又缺乏供给，而仅有的供给又超出了一般人的支付能力。在这种情况下，一般性刺激供给的政策往往难以奏效。

中国现阶段，老年人及其子女真正关心的养老服务是护理、照料性服务，而且需求刚性较强，因此支持性政策应更多向这个方向瞄准，突出供给引导的同时，还要注重增强老年人的购买力。

公办养老机构是政府对贫困老年人履行托底性养老服务职能的重要载体。2014年全国登记养老机构2.84万家，其中公办事业编制登记1.36万家，占比47.9%，在院对象中“三无”和五保对象占比59%。公办养老机构较好地落实了国家设立公立机构的宗旨，使低保家庭、五保对象等贫困老年人实现了老有所养。同时，一些地方的公办养老机构同样对社会老年人开放，特别是在一线城市，公办养老机构“一床难求”，排队轮候成为常态。免费接收贫困老年人是政府的基本职责，而向社会提供收费性养老服务应该如何正确认识？

应该说，公办养老机构设立的目的，在于使养老服务这一所有社会成员都会需要的基本公共服务能惠及到贫困老年人身上，最终实现养老服务人人可及，并且符合社会公平。公办养老机构接收经济条件好的老年人，如果没有一套科学严格的评估制度，如果用“谁付得起谁住”的市场法则，必然造成公共福利分配不公，从而制造社会不平等。从这个角度看，公办养老机构的定位还有些偏差。

公办养老机构是被赋予特殊功能的公益服务机构，除了担负贫困人口兜底养老保障的功能外，还应该发挥服务的示范性。这种示范性，不仅通过公办机构一流的服务和管理为民办机构树立学习的标杆，而更重要的是解决养老服务市场供给“失灵”问题，向社会提供民办机构不愿提供的服务，在服务供需对接上发挥引领示范作用。但在现阶段，公办机构不仅没有与民办机构形成合理分工，而且与民办机构形成了同质化竞争。当前社会对养护型和护理型养老服务的需求较大，而提供这类服务的成本高、风险大，且需要打通医疗资源，导致市场供给不足，公办养老机构应当聚焦于这些方面，为社会提供示范。

近年来中国养老服务政策不断丰富，推动养老事业发展的制度环境逐步走向完善。然而养老服务政策还比较零散，呈碎片化状态，欠缺系统性，且政策出台的时机、节奏和背后的逻辑也看不出一个完整而清晰的脉络。未来老龄化的严峻挑战和养老服务的巨大需求，决定了必须对养老服务发展中存在的“短板”保持清醒认识，对一些“误区”进行理性辨识。

问题讨论到这里，养老服务发展下一步的对策和路径自然是明确的。不妨重点考虑从以下几个方面进行调整。

应该明确，在市场经济条件下，养老服务不可能采用财政付费、免费供应的体制，市场供给应该是养老服务的主流。现阶段，要进一步精准定位公立养老机构的功能：一是在“为谁服务”上，公立养老机构尤其是公建公营的养老机构应当瞄准贫困无依的老年人。二是在“服务什么”上，公立养老机构应向社会提供民办养老机构不愿或不能提供的服务，比如，社会亟需而供给不足的护理型养老服务。养老服务发展到今天，在贫困老年人的托底性养老方面，公办机构定位明确，而且制度安排也相对成熟。问题主要出在向社会开放服务方面，公办养老机构多数存在错位，服务不为社会所急需，床位空置率高，资源浪费严重。公办养老机构应该充分利用低成本优势，把服务定位在风险大、技术要求高的服务项目上，从而有效地弥补市场供给不足或市场失灵。

近期，国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，第一次从国家层面对促进养老与医疗结合发展做出明确部署。《意见》提出的目标及重点任务是原则性、指引性的，要使之真正落地，应当坚持分类指导的原则进一步细化措施。对于体制内的养老机构与医疗机构，可以运用行政机制，通过规划安排、资金投入以及管理体制的改革等途径，有可能“强力”实现养老与医疗的“联姻”。对于一方为公立性质，或双方均为民办性质，如何实现协同、合作，应该是制订细化措施的重点，难度也最大。

必须以需求为导向，从许可审批、政府补贴、金融支持、用地指标等制约社会力量提供医养结合养老服务等方面，加强相关职能部门沟通协调，不断推出有“含金量”的政策措施。与此同时，政府应树立成功典型、提供学习范例，以此引导社会投资，扩大医养结合型养老服务的供给。

养老服务是关涉多领域的一项社会事业，决定了我们需要一个系统完整的服务体系。养老政策一定要系统化设计，既要从阶段性国情出发，又要跟上人口老龄化的形势，为养老事业的发展提供良好制度环境。以系统性思维增强养老服务政策设计的科学性，必须从政策出台时，就要进行系统和长远的规划和设计。进入“十二五”，养老服务发展的指针逐渐明晰，就是按照新修订的《老年人权益保障法》，围绕“居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑”的总体框架，以填补政策上的空白和短板、满足社会需求为着眼点，着力于完善法规、创设政策和创新各项措施，以多层次制度建设来系统地回答政府责任如何落实、社会力量如何发动、养老机构如何监管、人才队伍如何培育等相关具体问题。

养老领域改革要摆到国家改革总体战略，与社会保障改革、医疗改革、人口政策、产业政策相协调；更加重视顶层设计，逐步使养老服务领域内法律、法规、规范性文件和政策措施在纵向上相连贯、横向上相协调，逐步地打造一个脉络清晰、内容完整的有机体系。

养老服务政策要增强执行力，推行绩效评估是一项必要措施。只有建立评估制度，才能在不同层级政府和职能部门之间传递压力、激发动力，也才能建立有效问责机制。在实践中，养老服务绩效评估还仅局限于个别地区，评估指标和方法简单粗放，评估主体和客体的界限不清。下一步要从国家层面提出统一要求，将绩效评估作为养老服务发展的规定内容，与各类政策、规划的落实一并要求；要加快研究提出科学的评价指标体系，同时建立评估实施主体跨部门跨区域确定、评估客体随机抽取的办法，并探索引入第三方评估，通过破除体制内封闭性评估的传统做法，增强评估工作的公正性和透明性。需要强调，绩效评估的开展一定要改变只对上负责，而忽视社会成员获得感的倾向，加大顾客满意度在评估中的权重，切实避免养老服务绩效评估流于形式。

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